Latynoski robotnik zaplątany w ślimak w zakładzie przetwórstwa wieprzowego

Majster utrzymania ruchu, inny pracownik konserwacji i dwóch robotników pracowali nad projektem przebudowy, ale w momencie zdarzenia w pomieszczeniu z ofiarą znajdował się tylko jeden robotnik.Współpracownik wybiegł z pomieszczenia renderującego i wołał o pomoc.Nie znał lokalizacji włącznika/wyłącznika ślimaka.Znajdował się na ścianie w odległości około 0,6 m (2 stóp) od świdra, około 2,1 m (7 stóp) nad podłogą i był w pozycji górnej, czyli „włączonej”.Zareagował inny pracownik znajdujący się na zewnątrz pomieszczenia renderującego, wszedł do pomieszczenia i wyłączył ścienny wyłącznik ślimaka.Jeden z pracowników zgłosił, że wyłącznik ślimakowy był używany dawno temu, co wskazuje, że przełącznik ścienny mógł zwykle nie być używany do włączania i wyłączania ślimaka.

Majster utrzymania ruchu zablokował sterowanie wyłącznikiem głównym podczas demontażu urządzeń napowietrznych, ponieważ pracownicy będą pracować nad ślimakiem.Inni zaangażowani pracownicy najwyraźniej nie zastosowali oddzielnych, dodatkowych zamków.Po zakończeniu demontażu i poinstruowaniu pracowników, jak sprzątać resztki metalu, brygadzista opuścił pomieszczenie utylizacji, aby pracować nad innym projektem w innym obszarze zakładu.Wychodząc, wyjął zamek i włączył główny wyłącznik obwodu obsługującego ślimak, który znajdował się w sąsiednim pomieszczeniu.Brygadzista nie spodziewał się, że ktokolwiek będzie w ślimaku lub w jego pobliżu, ale nie mógł go zobaczyć ani obserwować pracowników w pomieszczeniu utylizacyjnym, gdy zdejmował zamek.W przypadku rzadko używanego wyłącznik ścienny ślimaka należy pozostawić w pozycji „włączony”, co wyjaśnia, dlaczego ślimak uruchomił się, gdylokautzostał usunięty, a wyłącznik automatyczny zamknięty.

Nie jest jasne, w jaki sposób ofiara dostała się do miejsca wzdłuż świdra, w które się zaplątała.Najprawdopodobniej przeszedł lub wspiął się na pochyłość w poszukiwaniu zamka i innych metalowych kawałków.W momencie zdarzenia w okolicy nie było drabiny.Ślimak był duży i szybko uniósł jego nogi w górę, splątując i traumatycznie przecinając je obie w połowie uda.

Do zdarzenia doszło około godziny 15:00.Wezwano pogotowie ratunkowe, które przybyło na miejsce w ciągu 10 minut od zdarzenia, zaledwie 5 minut od otrzymania wezwania.Ofiara była przytomna i świadoma otoczenia.Sanitariusze podłączyli go do tlenu i uruchomili przewód dożylny. Ofiara szybko straciła przytomność, przestała oddychać i straciła tętno.Na miejscu stwierdzono zgon 45 minut po zdarzeniu.
Przyczyną śmierci
Sekcja zwłok określiła przyczynę śmierci jako „wstrząs krwotoczny na skutek urazowej amputacji nóg”.
Zalecenia/dyskusja
Zalecenie nr 1: Sprzętblokada/oznaczenienależy w pełni wdrożyć procedury, w tym sprawdzić obszar pracy, aby upewnić się, że wszyscy pracownicy zostali bezpiecznie rozmieszczeni lub usunięci przed usunięciemlokautoraz powiadamianie pracowników o usunięciu urządzeń blokujących ze źródeł energii.