Majster utrzymania ruchu, inny pracownik konserwacji i dwóch robotników pracowali nad projektem przebudowy, ale w momencie zdarzenia tylko jeden robotnik znajdował się w pomieszczeniu z ofiarą. Współpracownik wybiegł z pomieszczenia renderującego i wołał o pomoc. Nie znał lokalizacji włącznika/wyłącznika ślimaka. Znajdował się na ścianie w odległości około 0,6 m (2 stóp) od świdra, około 2,1 m (7 stóp) nad podłogą i był w pozycji górnej, czyli „włączonej”. Zareagował inny pracownik znajdujący się na zewnątrz pomieszczenia renderującego, wszedł do pomieszczenia i wyłączył ścienny wyłącznik ślimaka. Jeden z pracowników zgłosił, że wyłącznik ślimakowy był używany dawno temu, co wskazuje, że przełącznik ścienny mógł zwykle nie być używany do włączania i wyłączania ślimaka.
Majster utrzymania ruchu zablokował sterowanie wyłącznikiem głównym podczas demontażu urządzeń napowietrznych, ponieważ pracownicy będą pracować nad ślimakiem. Inni zaangażowani pracownicy najwyraźniej nie zastosowali oddzielnych, dodatkowych zamków. Po zakończeniu demontażu i poinstruowaniu pracowników, jak sprzątać resztki metalu, brygadzista opuścił pomieszczenie utylizacji, aby pracować nad innym projektem w innym obszarze zakładu. Wychodząc, wyjął zamek i włączył główny wyłącznik obwodu obsługującego ślimak, który znajdował się w sąsiednim pomieszczeniu. Brygadzista nie spodziewał się, że ktokolwiek będzie w ślimaku lub w jego pobliżu, ale nie mógł go zobaczyć ani obserwować pracowników w pomieszczeniu utylizacyjnym, gdy zdejmował zamek. W przypadku rzadko używanego wyłącznik ścienny ślimaka należy pozostawić w pozycji „włączony”, co wyjaśnia, dlaczego ślimak uruchomił się, gdylokautzostał usunięty, a wyłącznik automatyczny zamknięty.
Nie jest jasne, w jaki sposób ofiara dostała się do miejsca wzdłuż świdra, w które się zaplątała. Najprawdopodobniej przeszedł lub wspiął się na pochyłość w poszukiwaniu śruby i innych metalowych kawałków. W momencie zdarzenia w okolicy nie było drabiny. Ślimak był duży i szybko podciągnął jego nogi do góry, splątując i traumatycznie przecinając je obie w połowie uda.
Do zdarzenia doszło około godziny 15:00. Wezwano pogotowie ratunkowe, które przybyło w ciągu 10 minut od zdarzenia, zaledwie 5 minut od otrzymania wezwania. Ofiara była przytomna i świadoma otoczenia. Sanitariusze podłączyli go do tlenu i uruchomili przewód dożylny. Ofiara szybko straciła przytomność, przestała oddychać i straciła tętno. Na miejscu stwierdzono zgon 45 minut po zdarzeniu.
Przyczyna śmierci
Sekcja zwłok określiła przyczynę śmierci jako „wstrząs krwotoczny na skutek urazowej amputacji nóg”.
Zalecenia/dyskusja
Zalecenie nr 1: Sprzętblokada/oznaczenienależy w pełni wdrożyć procedury, w tym sprawdzić obszar pracy, aby upewnić się, że wszyscy pracownicy zostali bezpiecznie rozmieszczeni lub usunięci przed usunięciemlokautoraz powiadamianie pracowników o usunięciu urządzeń blokujących ze źródeł energii.
Czas publikacji: 03 grudnia 2022 r