Brygadzista ds. konserwacji, inny pracownik ds. konserwacji i dwóch robotników pracowali przy projekcie remontu, ale w chwili zdarzenia w pomieszczeniu z ofiarą znajdował się tylko jeden robotnik. Współpracownik wybiegł z pomieszczenia do wytapiania i wołał o pomoc. Nie znał lokalizacji przełącznika włączania/wyłączania świdra. Znajdował się on na ścianie, około 2 stóp (0,6 m) od świdra, około 7 stóp (2,1 m) nad podłogą, i był w pozycji górnej, czyli „włączony”. Inny pracownik tuż za pomieszczeniem do wytapiania zareagował, wszedł do pomieszczenia i wyłączył świder na ścianie. Jeden z pracowników zgłosił, że przełącznik świdra był używany dawno temu, co wskazuje, że przełącznik na ścianie mógł nie być normalnie używany do włączania i wyłączania świdra.
Kierownik ds. konserwacji zablokował główny wyłącznik sterowania podczas demontażu urządzeń podwieszonych, ponieważ pracownicy mieli pracować nad ślimakiem. Inni zaangażowani pracownicy najwyraźniej nie zastosowali oddzielnych, dodatkowych blokad. Kierownik opuścił pomieszczenie do wytapiania, aby pracować nad innym projektem w innej części zakładu po zakończeniu demontażu i po poinstruowaniu pracowników, aby posprzątali metalowe odpady. Wychodząc, zdjął blokadę i aktywował główny wyłącznik obwodu obsługującego ślimak, który znajdował się w sąsiednim pomieszczeniu. Kierownik nie spodziewał się, że ktokolwiek będzie w lub w pobliżu ślimaka, ale nie mógł zobaczyć ślimaka ani obserwować pracowników w pomieszczeniu do wytapiania, gdy zdjął blokadę. Jeśli rzadko używany, przełącznik ścienny ślimaka pozostawał w pozycji „włączony”, wyjaśniając, dlaczego ślimak uruchamiał się, gdylokautzostał usunięty, a wyłącznik zamknięty.
Nie jest jasne, jak ofiara dotarła do miejsca, w którym zaplątała się wzdłuż świdra. Najprawdopodobniej szła lub wspięła się po jego zboczu, szukając śruby i innych metalowych odłamków. W chwili zdarzenia w okolicy nie było drabiny. Świder był duży i gwałtownie pociągnął nogi ofiary w górę, zaplątując się i traumatycznie odcinając je w połowie uda.
Do zdarzenia doszło około godziny 15:00. Wezwano pogotowie ratunkowe, które przybyło na miejsce zdarzenia w ciągu 10 minut, zaledwie 5 minut po otrzymaniu zgłoszenia. Poszkodowany był przytomny i świadomy otoczenia. Ratownicy medyczni podali mu tlen i założyli wenflon. Poszkodowany szybko stracił przytomność, przestał oddychać i doszło do zaniku tętna. Stwierdzono zgon na miejscu zdarzenia 45 minut po zdarzeniu.
Przyczyna śmierci
Autopsja określiła przyczynę zgonu jako „wstrząs krwotoczny na skutek urazowej amputacji nóg”.
Rekomendacje/Dyskusja
Zalecenie nr 1: Sprzętblokada/etykietanależy w pełni wdrożyć procedury obejmujące sprawdzenie obszaru roboczego w celu upewnienia się, że wszyscy pracownicy zostali bezpiecznie umieszczeni lub usunięci przed usunięciemlokauti powiadamianie pracowników o usunięciu blokad źródeł energii.
Czas publikacji: 03-12-2022
