Protokół z dochodzenia w sprawie wypadku chemicznego

Protokół z dochodzenia w sprawie wypadku chemicznego

Na oficjalnej stronie internetowej Departamentu Zarządzania Kryzysowego Regionu Autonomicznego Guangxi Zhuang opublikowano raport z dochodzenia w sprawie wypadku z dużym pożarem w Beihai LNG Co., LTD w dniu 2 listopada 2020 r. Według raportu 7 osób zginęło, 2 osoby zostały ciężko ranne, a bezpośredni strata ekonomiczna wyniosła 20,293 mln juanów.

Bezpośrednia przyczyna wypadku

Podczas realizacji drugiego etapu projektu otwierany jest zawór odcinający, przez wycięty wylot rury wyrzucany jest LNG (skroplony gaz ziemny) znajdujący się w niskociśnieniowym kolektorze przesyłowym zewnętrznym, a mieszanina zatomizowanej masy powietrza LNG a powietrze powoduje spalanie, gdy energia zapłonu jest możliwa.

Pośrednia przyczyna wypadku

Niewłaściwa metoda izolacji zaworu, inżynier przyrządu niezgodny z przepisami dotyczącymi blokady przyrządu w zakresie procedur badania i zatwierdzania oraz procedur operacyjnych, gorące warunki pracy potwierdziły, że nieodpowiednia, niewystarczająca świadomość i kontrola zagrożeń bezpieczeństwa, tryb organizacji produkcji pracy „właściciele małych firm zlecający duże zamówienia” sprawiają, że realizacja odpowiedzialności za bezpieczne zarządzanie produkcją nie osiąga wyznaczonego stanowiska, kierownictwo wykonawców nie osiąga wyznaczonego stanowiska itp.

Wspomniany raport z dochodzenia

Rankiem tego dnia inżynier instrumentu Lai Xiaolin nie wykonał szeregu procedur, takich jak badanie kontrolne i potwierdzenie biletu roboczego dotyczącego blokady instrumentu, ale wszedł na stanowisko inżyniera i działał sam, bez nadzoru innych inżynierów instrumentu.

O godzinie 11:44 i 48 sekund Lai Xiaolin uruchomił system SIS, aby przymusowo zamknąć zawór 0301-XV-2001.Natychmiast otwarto zawór 0301-XV-2001 i LNG zaczęło się rozpylać.O godzinie 11:45 minut 00 sekund zawór jest całkowicie otwarty.Około 10 sekund po zatłoczeniu LNG na platformie przed zbiornikiem TK-02 wybuchł pożar.Gdy LNG stanął w płomieniach, na platformie przed zbiornikiem TK-02 znajdowało się 8 osób, w tym Liang, i 1 osoba, w tym Tian, ​​na górze zbiornika.

W raporcie napisano

W wyniku tego wypadku w Sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau Natural Gas Technology Service Center, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, Qingdao Transocean doszło do nielegalnych i nielegalnych sytuacji.Wśród nich Centrum Obsługi Technicznej Gazu Ziemnego Biura Naftowego Zhongyuan w Sinopec naruszyło przepisy dotyczące zarządzania systemem ochrony przed blokowaniem przyrządów i nie przestrzegało ściśle procedury zatwierdzania blokowania przyrządów zgodnie z przepisami.Inżynier przyrządów Lai Xiaolin przeprowadził obowiązkową operację blokowania przed zakończeniem zatwierdzania biletu operacji blokowania i nie było opiekuna.

Grupa ekspertów ds. BHP i BHP specjalizujących się w chemii specjalnie omówiła wypadek.Po obejrzeniu wystąpień poszczególnych ekspertów wiele się nauczyłem.Oto analiza i podsumowanie:
1. Do tego wypadku doszło bez skutecznego odizolowania niebezpiecznych źródeł energii.Wystąpiły problemy w logice systemu awaryjnego wyłączania ESD w systemie SIS, a pompowanie za pomocą ślepej płyty nie odegrało żadnej roli.Co ważniejsze, nie ufaj zbytnio „systemowi”, każdy system ma możliwość awarii.LOTOTO (blokada/tagout/test)tam, gdzie to możliwe, z fizycznym połączeniem.Potwierdzenia i zatwierdzenia dokonuje się zgodnie z uprawnieniami i odpowiedzialnością personelu kierowniczego wszystkich szczebli.

2.Nie posiadał skutecznej procedury zatwierdzania wykonywania prac niebezpiecznych i nie przeprowadził przed pracą oceny bezpieczeństwa (JSA) przed przystąpieniem do pracy.Zgodnie ze ścisłymi procedurami badania i zatwierdzania niebezpiecznych operacji, wnioskodawca i przełożony powinni ściśle wdrożyć ocenę bezpieczeństwa przed operacją, a zatwierdzenie powinno zostać przesłane na miejsce w celu potwierdzenia przed zatwierdzeniem.

3. Protokół z badania wypadku wydaje się być bardzo dokładny, a nawet punkty i minuty są bardzo jasne: o 11:20 wycięto bok w pobliżu zbiornika, a o 11:40 dlaczego nalegacie, aby zająć się instrumentem blokujący bilet pracy?Po drugie, zawór ten powinien być zaworem odcinającym przy niskim poziomie cieczy.Kiedy i jak zostało zamknięte?Niewielu ludzi nie rozumiało, że zawór jest zamknięty, i namawiało inżyniera do ponownego zamknięcia zaworu.Dużo pytań o szczegóły, ale bez skupienia, bez wątku.Trudno to zrozumieć.