Raport z dochodzenia w sprawie wypadku chemicznego

Raport z dochodzenia w sprawie wypadku chemicznego

Oficjalna strona internetowa Departamentu Zarządzania Kryzysowego Regionu Autonomicznego Guangxi Zhuang opublikowała 2 listopada 2020 r. raport z dochodzenia w sprawie dużego pożaru w Beihai LNG Co., LTD. Według raportu zginęło 7 osób, 2 zostały ciężko ranne, a bezpośrednie straty ekonomiczne wyniosły 20,293 mln juanów.

Bezpośrednia przyczyna wypadku

Podczas realizacji drugiego etapu projektu otwiera się zawór odcinający, a LNG (skroplony gaz ziemny) w zewnętrznym kolektorze przesyłowym niskiego ciśnienia zostaje wyrzucony przez przeciętą końcówkę rury, a mieszanka rozpylonej masy powietrza LNG i powietrza powoduje spalanie, gdy energia zapłonu staje się możliwa.

Pośrednia przyczyna wypadku

Niewłaściwa metoda izolacji zaworu, inżynier przyrządów nie zastosował się do postanowień dotyczących procedur kontroli i zatwierdzania oraz procedur operacyjnych, potwierdziły to niewystarczające, niewystarczające poczucie bezpieczeństwa i kontroli, sposób organizacji pracy „właścicieli małych firm realizujących duże kontrakty” sprawia, że ​​wdrożenie odpowiedzialności za bezpieczne zarządzanie produkcją nie osiąga wyznaczonej pozycji, kierownictwo wykonawcy nie osiąga wyznaczonej pozycji itp.

W raporcie z dochodzenia wspomniano

Tego dnia rano inżynier ds. instrumentów Lai Xiaolin nie wykonał szeregu procedur, takich jak kontrola końcowa i potwierdzenie zlecenia prac związanych z blokadą instrumentów, lecz wszedł na stanowisko inżyniera i pracował sam, bez nadzoru innych inżynierów ds. instrumentów.

O godzinie 11:44 minuty i 48 sekundy Lai Xiaolin uruchomił system SIS, aby siłą zamknąć zawór 0301-XV-2001. Natychmiast zawór 0301-XV-2001 został otwarty i rozpoczął się rozpylanie LNG. O godzinie 11:45 minuty i 00 sekundy zawór był całkowicie otwarty. Około 10 sekund po wtryśnięciu LNG na platformie przed zbiornikiem magazynowym TK-02 wybuchł pożar. W momencie wybuchu płomieni LNG na platformie przed zbiornikiem magazynowym TK-02 znajdowało się 8 osób, w tym Liang, a jedna osoba, w tym Tian, ​​znajdowała się na górze zbiornika.

W raporcie napisano, że

W tym wypadku, w Centrum Serwisowym Technologii Gazu Ziemnego Sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering i Qingdao Transocean doszło do naruszeń prawa. Wśród nich, Centrum Serwisowe Technicznego Gazu Ziemnego Zhongyuan Petroleum Bureau of Sinopec naruszyło przepisy dotyczące systemu zabezpieczeń blokad instrumentów i nie wdrożyło rygorystycznie procedury zatwierdzania blokad instrumentów zgodnie z przepisami. Inżynier ds. urządzeń Lai Xiaolin przeprowadził przymusową operację blokady przed zatwierdzeniem biletu na operację blokady, a opiekun nie był obecny.

Grupa ekspertów ds. BHP i higieny pracy z pewnego zawodu szczegółowo omówiła wypadek. Po wysłuchaniu wystąpień każdego z ekspertów dowiedziałem się wiele. Oto analiza i podsumowanie:
1. Do wypadku doszło bez skutecznej izolacji niebezpiecznych źródeł energii. Wystąpiły problemy z logiką systemu awaryjnego wyłączania ESD w systemie SIS, a pompowanie płytą ślepą nie odegrało roli. Co ważniejsze, nie należy zbytnio ufać „systemowi”, ponieważ każdy system może ulec awarii.LOTOTO (blokada/oznakowanie/test)z połączeniem fizycznym, jeśli to możliwe. Potwierdzenie i zatwierdzenie powinno być dokonywane zgodnie z uprawnieniami i odpowiedzialnością kadry kierowniczej na wszystkich szczeblach.

2. Nie posiadał skutecznej procedury zatwierdzania wykonywania prac niebezpiecznych i nie przeprowadził oceny bezpieczeństwa przed rozpoczęciem pracy (JSA). Zgodnie ze ścisłymi procedurami kontroli i zatwierdzania operacji niebezpiecznych, wnioskodawca i przełożony powinni ściśle wdrożyć ocenę bezpieczeństwa przed rozpoczęciem pracy, a zatwierdzenie powinno zostać przekazane na miejsce w celu potwierdzenia przed zatwierdzeniem.

3. Raport z dochodzenia w sprawie wypadku wydaje się być bardzo dokładny, a nawet punkty i protokoły są bardzo jasne: o 11:20 bok zbiornika został przecięty, a o 11:40, dlaczego nalegasz na obsługę zlecenia serwisowego blokady instrumentów? Po drugie, ten zawór powinien być zaworem odcinającym niski poziom cieczy. Kiedy i jak został zamknięty? Niewiele osób nie zrozumiało, że zawór jest zamknięty, więc namawiało inżyniera do ponownego zamknięcia zaworu. Wiele pytań o szczegóły, ale bez konkretów, bez wątku. Trudno to zrozumieć.