Studium przypadku 1:
Pracownicy przeprowadzali naprawy rurociągu o średnicy 8 stóp, którym transportowano gorący olej.Przed rozpoczęciem naprawy odpowiednio zamknęli i oznaczyli przepompownie, zawory rurociągów i sterownię.Po zakończeniu prac i sprawdzeniu całościblokada/tagoutusunięto zabezpieczenia i przywrócono wszystkie elementy do stanu używalności.W tym momencie zaalarmowano personel sterowni, że prace zostały zakończone i poproszono ich o uruchomienie systemu 5 godzin wcześniej niż planowano.
Dwóch nadzorców, nieświadomych wczesnego uruchomienia, zdecydowało się na samodzielne sprawdzenie napraw.Aby przeprowadzić kontrolę, musieli wejść do wnętrza rury z oświetleniem.Nie wykonali żadnegoblokada/tagoutprocedury procesu inspekcji.Zaniedbali także powiadomienie personelu sterowni o podjętej w ostatniej chwili decyzji o przeprowadzeniu inspekcji.Gdy operatorzy w sterowni uruchomili system zgodnie z instrukcją, olej zaczął przepływać przez rurę, zabijając dwóch przełożonych.
Czas publikacji: 30 września 2022 r