Studium przypadku 1:
Pracownicy wykonywali naprawy rurociągu o średnicy 2,4 metra, którym przepływał gorący olej. Przed rozpoczęciem napraw odpowiednio zamknęli i oznakowali stacje pomp, zawory rurociągu oraz sterownię. Po zakończeniu prac i sprawdzeniu wszystkichblokada / etykietaZabezpieczenia zostały usunięte, a wszystkie elementy przywrócono do stanu używalności. W tym momencie personel sterowni został powiadomiony o zakończeniu prac i poproszony o uruchomienie systemu 5 godzin wcześniej niż planowano.
Dwóch nadzorców, nieświadomych wczesnego uruchomienia, postanowiło samodzielnie dokonać przeglądu naprawy. Aby przeprowadzić inspekcję, musieli wejść do rury z oświetleniem. Nie wykonali żadnych czynności.blokada / etykietaProcedury procesu inspekcji. Zaniedbali również o powiadomienie personelu sterowni o swojej ostatniej decyzji o inspekcji. Gdy operatorzy sterowni uruchomili system zgodnie z instrukcją, olej zaczął wypływać z rury, zabijając dwóch nadzorców.
Czas publikacji: 30 września 2022 r.
