Pominięcie procesu blokady doprowadziło do nieodwracalnej tragedii.

Pominięcie procesu blokowania mogło doprowadzić do nieodwracalnej tragedii.
O godzinie 3:50, 26 listopada 2025 roku, w zautomatyzowanej linii produkcyjnej do tłoczenia o wydajności 1300 ton w przedsiębiorstwie doszło do zablokowania. Pracownik utrzymania ruchu Jiang wszedł do urządzenia, aby oczyścić i usunąć usterki form. Zgodnie z krajowymi przepisami bezpieczeństwa produkcji i wewnętrznym systemem bezpieczeństwa przedsiębiorstwa, konserwacja urządzenia musi w pełni przestrzegać procedury LOTO Lockout-Tagout: odłączyć główne zasilanie, odłączyć źródło zasilania, wywiesić etykiety ostrzegawcze, samodzielnie zainstalować blokady bezpieczeństwa przez personel obsługi, uwolnić ciśnienie resztkowe w urządzeniu, a następnie przeprowadzić prace konserwacyjne.
Jednak członkowie zespołu na miejscu mieli zazwyczaj nastawienie sprzyjające, naciskając jedynie przycisk zatrzymania awaryjnego, bez odłączania głównego zasilania, blokowania, wieszania znaku ostrzegawczego o konieczności konserwacji i nie używając żadnych blokad bezpieczeństwa LOTO, haków z blokadą przedłużającą ani narzędzi na stanowiskach zarządzania blokadą. Konserwacja trwała godzinę, o godzinie 4:45 rano. Kierownik linii produkcyjnej Zhou zresetował główny wyłącznik awaryjny i ustnie poinformował operatora o tymczasowym wstrzymaniu uruchamiania sprzętu. Z powodu głośnego hałasu maszyn warsztatowych i utrudnień w komunikacji na miejscu, operator błędnie uznał, że konserwacja została zakończona i natychmiast zamknął drzwi bezpieczeństwa urządzenia, uruchamiając linię produkcyjną tłoczni.
W tym czasie Jiang nadal znajdował się w strefie operacyjnej obrabiarki. Sprzęt natychmiast zamknął formę, generując ogromną siłę ściskającą. Personel konserwacyjny nie zdążył się ewakuować i doznał na miejscu poważnego urazu mechanicznego. Po 120 akcjach ratunkowych na miejscu potwierdzono, że zginęli, pomimo wysiłków.
Szczegółowa analiza: Cztery główne luki w zarządzaniu LOTO łącznie spowodowały całkowitą utratę bezpieczeństwa linii obrony.
Zespół dochodzeniowo-śledczy przeprowadził dochodzenie na miejscu, przeanalizował nagrania wideo i przesłuchał personel. W wyniku tych dochodzeń ustalono wiele poziomów naruszeń w wypadku, które wskazywały na systematyczną awarię systemu blokady i etykietowania LOTO przedsiębiorstwa.
Świadomość pracowników w zakresie bezpieczeństwa była niska, a oni sami notorycznie pomijali podstawowe kroki LOTO.
Zespół od dawna wyrobił sobie nawyk „naciskania tylko przycisku zatrzymania awaryjnego, bez konieczności wywieszania tabliczki znamionowej LOTO”. Personel konserwacyjny generalnie uważał, że tymczasowe usunięcie usterki nie wymaga uciążliwego procesu blokowania i nie wiedział, że wyłącznik awaryjny jedynie tymczasowo odcina zasilanie, obwód główny jest nadal pod napięciem i istnieje ryzyko przypadkowego uruchomienia. W warsztacie nie ustawiono standardowego stanowiska blokady zarządzania (centralnego stanowiska zarządzania zamkami), szafek bezpieczeństwa, wieloosobowych haków do blokowania, a etykiety ostrzegawcze były rozrzucone w sposób losowy, co utrudniało pracownikom dostęp do nich i dodatkowo sprzyjało naruszeniom.
System zarządzania LOTO w przedsiębiorstwie został wdrożony w formie papierowej.
Przedsiębiorstwo miało pisemne procedury operacyjne dotyczące izolacji energetycznej, ale nie rozdzieliło wyłącznych punktów blokowania dla każdego sprzętu, nie zapewniło wystarczającej liczby pasujących narzędzi LOTO, takich jak haki blokujące przedłużające, blokady wyłączników automatycznych i blokady zaworów do maszyn tłoczących; nie było stałego stanowiska do przechowywania blokad, liczba blokad bezpieczeństwa była niewystarczająca i brakowało blokującego haka blokady przedłużającej, gdy kilka osób przeprowadzało konserwację, co uniemożliwiało zastosowanie blokady przez jedną osobę i blokowania połączeń.
Szkolenia z zakresu bezpieczeństwa i nadzór na miejscu były całkowicie nieobecne.
Specjalne szkolenie LOTO dla nowych i byłych pracowników było jedynie formalnością, bez praktycznego zatrzymywania, izolowania, blokowania i sprawdzania obwodów elektrycznych. Podczas nocnej zmiany konserwacyjnej nie było pełnoetatowego kierownika ds. bezpieczeństwa, nie było ujednoliconego mechanizmu potwierdzania konserwacji między zespołami, a jedynie ustny przekaz informacji operacyjnych, co było podatne na rozbieżności.
Codzienne kontrole bezpieczeństwa nie obejmowały sprawdzania zagrożeń związanych z naruszeniem przepisów LOTO.
Kontrola bezpieczeństwa w warsztacie koncentrowała się wyłącznie na wydajności sprzętu i nigdy nie sprawdzała wdrożenia blokowania operacji konserwacyjnych. Poważne naruszenia, takie jak długotrwała, niezabezpieczona konserwacja i omijanie zabezpieczeń, nie były wstrzymywane ani oceniane, a z czasem utworzył się poważny martwy punkt w zakresie bezpieczeństwa.