Tragiczne ostrzeżenie: śmiertelne wypadki spowodowane brakiem LOTO

Tragiczne ostrzeżenie: śmiertelne wypadki spowodowane brakiem LOTO
Podstawową wartością systemu Lockout-Tagout (LOTO) jest fizyczne odizolowanie i wyraźne oznakowanie urządzeń, aby zapobiec przypadkowemu uruchomieniu lub uwolnieniu energii podczas konserwacji i serwisowania. Jednak każde nieostrożne pominięcie procesu LOTO lub nieprawidłowe przeprowadzenie operacji może prowadzić do nieodwracalnych tragedii. Poniższe kilka typowych przypadków obejmuje najnowsze wypadki i scenariusze z wielu branż i zasługuje na głęboką refleksję ze strony całej branży.
Przypadek 1: Wypadek podczas konserwacji zbiornika z azotem w zakładzie chemicznym – brak etykiety spowodował śmierć przez uduszenie, chaotyczny proces, ukryte zagrożenia
W 2021 roku, podczas prac konserwacyjnych zbiornika z azotem w zakładzie chemicznym, personel konserwacyjny nie zastosował się do procedury LOTO, nie zablokował fizycznie zaworu zasilającego zbiornika z azotem ani nie wywiesił znaku ostrzegawczego „Trwa konserwacja, nie rozpoczynać”, a jedynie ustnie poinformował operatora o konieczności wstrzymania dopływu. Podczas prac nieświadomy operator omyłkowo otworzył zawór zasilający, co spowodowało natychmiastowe rozlanie się azotu pod wysokim ciśnieniem do odizolowanej przestrzeni. Dwóch pracowników obsługi technicznej pracujących wewnątrz zbiornika zmarło w wyniku uduszenia. Po przeprowadzeniu dochodzenia ustalono, że dokumentacja LOTO tego przedsiębiorstwa była niekompletna w ponad 50%, a codzienny nadzór nad bezpieczeństwem był praktycznie nieskuteczny.
Przypadkowo, w 2022 roku, w innym zakładzie chemicznym doszło do wypadku z powodu braku wdrożenia procedury LOTO, w wyniku którego 3 pracowników zostało rannych, a bezpośrednie straty ekonomiczne wyniosły około 2 milionów juanów. Przedsiębiorstwo nie tylko musiało liczyć się z wysokim odszkodowaniem, ale także popadło w tarapaty prawne, a jego reputacja marki została poważnie nadszarpnięta. Wspólną cechą tych wypadków jest to, że przedsiębiorstwo nie wdrożyło kompletnego procesu LOTO, dokumentacja LOTO nie była ujednolicona, odpowiedzialność nie została wdrożona, świadomość bezpieczeństwa wśród pracowników była niska, a zamiast ujednoliconych procedur LOTO stosowano „ustne powiadomienia”. Ostatecznie zapłacili wysoką cenę.
Przypadek 2: Wypadek z urazem mechanicznym w zakładzie betoniarskim – nadzór nad outsourcingiem, brak odpowiedzialności LOTO
23 marca 2024 roku w zakładzie Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd. doszło do wypadku mechanicznego, w wyniku którego zginęła jedna osoba, a straty ekonomiczne wyniosły 1,3 miliona juanów. Stwierdzono, że przyczyną wypadku była eksploatacja, a jedną z głównych przyczyn było to, że zespół ds. utrzymania ruchu nie wdrożył procedury LOTO. Firma Zhenye zleciła konserwację i naprawę sprzętu produkcyjnego firmie Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd. Pomimo podpisania umowy o bezpieczeństwie produkcji, nie określono jasno szczegółowych obowiązków związanych z eksploatacją LOTO ani nie przeprowadzono systematycznych szkoleń z zakresu LOTO dla personelu outsourcingowego.
W chwili wypadku personel utrzymania ruchu firmy outsourcingowej przeprowadzał konserwację urządzeń do produkcji betonu i nie zablokował zasilania ani nie zawiesił znaku ostrzegawczego. Urządzenie przypadkowo się uruchomiło, powodując przygniecenie operatora. Ten przypadek ujawnił luki w zarządzaniu jednostką outsourcingową przez przedsiębiorstwo – zaniedbanie szkoleń LOTO i nadzoru na miejscu nad personelem outsourcingowym, nieuwzględnienie odpowiedzialności LOTO w systemie zarządzania bezpieczeństwem outsourcingu, co doprowadziło do zniweczenia zasady „kto pracuje, kto ponosi odpowiedzialność”, co ostatecznie doprowadziło do tragedii.